Según la Guía clínica para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad elaborada por la Asociación Americana de Psiquiatría (Ars Médica, 2002), el suicidio consumado se produce en el 8-10% de estas personas. Esta es una cifra muy alta si se tiene en cuenta que es, según ellos, una tasa de suicidio unas 50 veces superior a la de la población general. Comentan que el riesgo de suicidio parece ser máximo entre los veinte y los treinta años y que la mayoría de estos pacientes intenta el suicido en alguna ocasión y muchos de ellos se convierten en grandes repetidores o se suicidan si no se les trata debida y oportunamente.
Aunque no todas las personas con este trastorno presentan ideación suicida, en un porcentaje muy alto el síntoma "estrella" son las conductas suicidas y/o autodestructivas. En ocasiones la ideación suicida puede pasar desapercibida bien por falta de formación del profesional o por falta de atención. Es decir, por no estar escuchando de forma activa al paciente y a la vez observando si su lenguaje no-verbal coincide con lo que nos está diciendo. Las personas con trastorno límite de la personalidad suelen ser especialmente vulnerables, pero durante una crisis son extremadamente frágiles. Hay que tener un enorme cuidado, mucho tacto y escuchar más que nunca, centrar toda nuestra atención en la persona que acude a vernos.
Existen diversos factores a tener en cuenta en la evaluación de riesgo del suicidio y, curiosamente, muchos de ellos son a la vez criterios diagnósticos del trastorno límite de la personalidad: la inestabilidad emocional (lo más estable del trastorno), los problemas para manejar las emociones (en especial la ira), las relaciones inestables con tendencia a alternar entre extremos de idealización y decepción (generalmente con principios y finales intensos), la alteración de la identidad, la impulsividad en áreas potencialmente dañinas para ellos, las amenazas suicidas recurrentes y/o conductas destructivas (que pueden acabar en suicidio
debido a un mal cálculo por parte de la persona) y los sentimientos de vacío. Si además tenemos en cuenta otros problemas que suelen cursar de forma paralela, como el abuso de sustancias, los problemas cognitivos en momentos de estrés y la escasa tolerancia a la frustración y/o la crítica (que suele estar relacionada tanto con la impulsividad y escaso manejo de las emociones como con la baja autoestima que caracteriza a muchas de estas personas), tenemos un cóctel de buenos motivos para pensar en estas personas como sujetos especialmente vulnerables al suicidio.
En lo referente a los comportamientos destructivos y aunque no siempre son realizados con la intención de matarse, nunca deben ser interpretados como manipulaciones o llamadas de atención, y mucho menos ser ignorados. Para la persona con TLP muchos comportamientos destructivos en realidad tienen una función adaptativa. En ocasiones actúan de esa forma por la impulsividad que caracteriza a muchas de estas personas, en otras como castigo hacia ellos mismos por haber fallado o "ser malos", en otras como forma de sentir alivio o "sentir dolor por algo visible o real", para tener "control sobre su dolor" , y en otras porque es lo que llevan haciendo durante años y acaba siendo una forma de vida, una forma de hacer frente a las situaciones de alto contenido emocional. Además, en numerosas ocasiones suelen recibir respuestas que refuerzan esta conducta por parte de sus allegados. De esta forma, aprenden que la acción tiene una respuesta de atención, preocupación y acercamiento por parte de sus seres queridos.
Por ello, es importante intentar ayudar al paciente a pensar en alternativas menos dañinas y peligrosas que realmente le ayuden a hacer frente al malestar, concienciar tanto a los profesionales de la salud mental como a los familiares y romper muchos mitos que actualmente interfieren en el abordaje y la prevención de estas conductas.
No se puede generalizar la respuesta de los familiares de estas personas, pero suele haber cuatro reacciones o actitudes que son especialmente peligrosas:
- Sobreprotección: prestar más atención a la persona, curar sus heridas, dormir con ella, decirle lo importante que es para uno cuando habitualmente esto no se hace, dedicarle mucho más tiempo hasta el punto de dejar de trabajar o desatender a otras personas para acompañarle en todo momento, etc.
- Negación: ignorar a la persona por completo. Negar lo ocurrido. Esperar a que pase la crisis.
- Desafío: mostrar enfado, rechazo, asco o indiferencia.
- Retarlo: facilitarle o indicarle otros medios para que logre morir en el intento.
La actitud "a" (sobreprotección*) refuerza estas conductas, hace que la persona, en lugar de pensar en alternativas, pedir ayuda de "forma adecuada" y hablar de sus sentimientos, actúe por impulsos y se haga daño al mínimo contratiempo. La actitud "b" (negación) puede hacer que la persona se sienta totalmente desamparada, que piense y sienta que no le importa a nadie y que lo mejor es acabar con ese sufrimiento de una vez por todas. La actitud "c" (desafío) puede provocar nuevas lesiones o una crisis suicida inmediata y la actitud "d" (retarlo) puede hacer que la persona sea especialmente cauta a la hora de planificar el suicidio para evitar que alguien lo impida y a la vez, al conseguirlo, demuestre que sus intentos de suicidio no eran llamadas de atención (a veces movida por el rencor y la venganza).
La mayoría de los pacientes que atiendo en consulta y que han intentado poner fin a sus vidas comenta que lo que en realidad quería era dejar de sufrir", "que esto parase de una vez", "poder descansar", "dejar de hacer sufrir a mis seres queridos", "dejar de molestar", "no sentir tanto", etc., pero no querían dejar de vivir.
Simplemente no tenían recursos para hacer frente al sufrimiento que sentían en ese momento o no veían otra salida.
Veamos el siguiente caso:
Una paciente de 32 años de edad llevaba tiempo con la idea en la cabeza y esperando a que llegase el momento ideal, esperando que ese día por la mañana temprano su marido se fuese a trabajar y al volver ella ya no estuviese. Se duchó, eligió la ropa, se tomó todas las pastillas que tenía a mano a la hora de dormir y se fue a la cama. Su idea era "estar preparada y aseada para el forense". De casualidad, su marido se despertó por la noche, fue a buscar un medicamento y se dio cuenta de que los botes estaban vacíos. Al intentar despertarla se dio cuenta de lo ocurrido y avisó a una ambulancia. Cuando esta chica se despertó estaba furiosa por no haber conseguido su propósito.
Los testimonios de estas personas pueden resultar tan estremecedores que algunos profesionales optan por escuchar y no decir nada al paciente, cuando es algo a lo que hay que prestar especial atención. Es cierto que a veces su forma de hablar de la muerte puede resultar fría, como si estuviesen hablando del tiempo, pero, al contrario de lo que pueda parecer, es un momento especialmente peligroso en estos casos. Es como si haber tomado la decisión de poner fin a su vida y pensar que así van a dejar de sufrir les produjera una sensación de alivio y de calma.
Las reacciones después de un intento de suicidio frustrado pueden oscilar entre pedir perdón a sus seres queridos e intentar luchar por una mejoría, enfadarse porque no les han dejado morir en paz o entristecerse enormemente porque "ni siquiera eso pueden hacer bien".
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* La actitud “a” sólo debe ser utilizada en crisis agudas en las que la vida de la persona esté en peligro y siempre siguiendo las indicaciones de un profesional con experiencia en estos casos.
Autor: Dolores Mosquera, Psicóloga, Directora en INTRA-TP.